员工平安健康保险知识讲座（提纲）
主讲人：太阳成集团tyc33455cc员工平安健康保险服务办公室 周锦祖
2013年6月
一、为什么参加了老员工医疗保险还要参加学平险？
1、提高医疗保障水平
目前，老员工医疗保险还处于广复盖、低保障阶段，除在校职工医院住院能报销65-70%外，在其它医院住院平均报销力度不到40%。例如，×××因疾病，2012年11月在长沙市四医院住院7天，医疗费总额为4812.30元，其中个人政策自付768.3元，应付起付线700元，进入统筹基金额为4044元，按三级医院个人比例自付50%，实际报销（统筹基金支付）2022元，合42%；×××因肺结核在长沙市中心医院住院，医疗费总额为8836.50元，医保报销3561.10元，合40.3%；×××因交通事故，医疗费总额为7636.40元，医保不能报销。因此，在国务院办公厅国办发[2008]119号文件中也要求“鼓励老员工在参加基本医疗保险的基础上，按自愿的原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平”。员工平安健康保险（简称学平险）也是国家专门为在校员工设计的一种优待员工、倾斜教育的险种，原来与老员工“公费医疗”互为补充，现在则与老员工医保互为补充。它的保费至今仍是40元/生·年。上述第一例，医保报销后，保险赔付1672元，合34.7%；第二例，医保报销后，保险赔付3211.10元，合36.3%；第三例肇事方赔付后学平险赔付了3836.70元。
2、扩大保障复盖面
例如，交通事故、伤残等医保不能报销，学平险能理赔。
通过下面两个表格，我们更可以看出既投医保又投学平险的好处。
表一 医保与学平险互补对比表
项目 |
医 保 |
学平险 |
互补内容说明 |
保险内容 |
1.在校职工医院门诊； 2.意外伤害、疾病住院 |
1.意外伤害门诊； 2.意外伤害、疾病住院 |
叠加、补充 |
住院起付线 |
三级(省、市级医院)700元 二级(县、区级医院)400元 校职工医院 200元 |
100元 |
一般疾病在校职工医院治疗为宜，在三级医院基本报销不到 |
住院赔付 |
三级：(医疗费—起付线)×50% 二级：(医疗费—起付线)×60% 校职工医院：（医疗费—起付线）×70% |
医疗费—医保报销—医保起付线的50% |
在三级医院医保报销不到40%，1000元以下基本上报销不到；在校职工医院可报销60-70%左右；学平险赔付在30—40%左右，两项叠加保障较高。 |
住院赔付上限 |
10万元/年·生 |
6万元/年·生 |
叠加后住院最高赔付可达16万元/年·生 |
免赔项目 |
伤残、死亡、动物咬伤、交通事故 |
疾病门诊、先天性疾病、遗传性疾病、精神病、性病、艾兹病及投保前所患疾病 |
互相补缺 |
注：表中“医疗费”不含政策性自付部分，即为：医疗总费用—政策性自付部分。
表二 住院医疗费在各区间段赔付情况举例
医院 属性 |
符合长沙市医保规定的医疗费支出(元) |
医保报销 |
学平险赔付 |
合计赔付 |
金额（元） |
（%） |
金额 （元） |
（%） |
金额 （元） |
（%） |
校 职 工 医 院 |
500 |
210 |
42% |
190 |
38% |
400 |
80% |
700 |
350 |
50% |
250 |
35.7% |
600 |
85.7% |
1000 |
560 |
56% |
340 |
34% |
900 |
90% |
2000 |
1260 |
63% |
640 |
32% |
1900 |
95% |
三 级 ︵ 省 市 级 ︶ 医 院 |
2000 |
650 |
32.5% |
1000 |
50% |
1650 |
82.5% |
5000 |
2150 |
43% |
2500 |
50% |
3650 |
93.5% |
1万 |
4650 |
46.5% |
5000 |
50% |
9650 |
96.5% |
2万 |
9650 |
48.3% |
10000 |
50% |
19650 |
98.3% |
5万 |
24650 |
49.3% |
25000 |
50% |
49650 |
99.3% |
10万 |
49650 |
49.7% |
50000 |
50% |
99650 |
99.7% |
>20万 |
10万 |
6万 |
16万 |
二、员工参加学平险后可以获得哪些保障？
1、住院医疗保险：6万元医疗健康保障。
（1）在保险责任有效期内，被保险人因疾病或意外伤害，在保险公司定点医院住院，所支付的住院治疗的符合长沙市医保中心规定可报销的、用于治疗的医疗、医药费用（简称医疗费，下同）
a、被保险人未参加医保的给付：扣除免赔额100元后，乙方按下表比例分级累进给付医疗保险金。
住院医疗费用 |
给付比例 |
100—1 000元 |
50% |
1 000—5 000元 |
60% |
5 000—10 000元 |
70% |
10 000—30 000元 |
80% |
30 000元以上 |
90% |
b、被保险人参加了医保的给付：
医疗费-医保报销—医保起付线的一半；
（2）一保险年度内累计最高赔付6万元。
2、意外伤害门诊医疗保险：5000元意外伤害门诊医疗保障。
被保险人遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起五日内开始治疗，就其因意外伤害治疗所支付的医疗费，公司按下列规定给付保险金：
（1）被保险人未参加医保或不是在校职工医院就诊的按：（医疗费—50元）×80%；
（2）被保险人参加了医保且在校职工医院就诊的按：医疗费-医保报销；
（3）一保险年度内累计最高赔付5000元。
3、意外伤害致残及身故保险：1万元安全保障。
（1）被保险人在保险责任有效期内身故的（自杀除外），乙方向被保险人的受益人给付身故保险金1.0万元（在本保险年度已给付了残疾保险金的，需扣除已给付的残疾保险金）。
（2）被保险人因意外伤害导致身体残疾的，公司按中国人民银行于1998年颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。
（3）一保险年度内累计最高赔付1万元。
三、理赔有关规定
1、定点医院治疗规定
定点医院有；校区职工医院；湘雅一—三医院；长沙市一—八医院；省人民医院。事先未经批准，在非定点医院治疗的费用不予理赔。
员工实习、休学和寒暑假期间，因急症住院，或因意外伤害事故门诊或住院，必须在当地县以上（含县级）医院，否则不予理赔。
在校区职工医院以外医院治疗者，应在三日内向保险公司报案。报案电话：中国人寿为0731-84420967；华厦人寿为4007000777；吉祥人寿为：4008003003。
（本人投保的公司请查你入学当年的学平险所属公司查询表）。
2、大型医疗设备检查、治疗规定：
凡需采用大型医疗设备检查、治疗的，如CT、彩超、核磁共振及碎石、高压氧等，应先通知保险公司，经保险公司同意方可列入理赔费用项目（急症抢救病人例外，但三日内须补审批手续）。
四、理赔所需提供资料
（一）意外伤害门诊
1、门诊病历（复印件）；
2、医学诊断报告单：X光、B超、CT等报告单；化验单等；
3、交通意外伤害，需有交通事故认定书等事故证明材料；
4、本人身份证及复印件；
5、加盖所在院、系公章的给付（索赔）申请表；
6、门诊发票：发票日期应与就诊日期相符，应有税务章和医院发票专用章；参加了医保的，递交报销后的医保发票和原始发票复印件；
7、本人的工商银行存折复印件（带帐号面。若是存折卡，还需提供开户银行）。
（二）住院治疗
1、出（住）院记录；
2、疾病诊断书（医院盖章）；
3、交通意外伤害，需有交通事故认定书等事故证明材料；
4、本人身份证及复印件；
5、加盖所在院、系公章的给付（索赔）申请表；
6、参加了医保并已办理了医保卡的，递交发票原件和城镇居民住院结算单；参加了医保尚未办好医保卡的新生及在外地住院的，需递交医保中心加盖了财务章的分割单和医保报销时医保中心收走了的原始材料和发票的复印件；未参加医保的需交出院结帐发票和总费用明细清单。
7、本人的工商银行存折复印件，是银行卡的，需注明开户银行名称。
五、理赔程序
1、校本部的到校区职工医院查询投保公司（铁道校区属中国人寿；湘雅校区本科生属中国人寿，研究生属华厦人寿）并领取给付申请表；
2、填好申请表后，到学院办公室加盖公章；
3、将理赔申请表连同所有理赔所需资料、原始发票整理好，贴在一起，一并交给校区职工医院理赔点；
※参加了医保的待医保报销后再办理理赔。
六、以下情形保险公司不承担保险责任
1、投保人、受益人对被保险人的故意伤害；
2、被保险人故意犯罪或者拒捕；
3、被保险人醉酒、自杀、故意自伤、参与欧斗及服用、吸食、注射毒品；
4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、被保险人流产、引产、分娩及因怀孕、流产、引产、分娩引起的疾病；
7、被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致的医疗事故；
8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
10、被保险人患有性病、艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间（不含死亡）；
11、被保险人所患先天性疾病（如先天性心脏病、海绵状血管瘤、唇裂等）、遗传性疾病（不含死亡）；
12、被保险人在投保以前尚未治愈的疾病（不含死亡），已有残疾的治疗和康复；
13、被保险人进行健康护理等非治疗性行为；家庭病休、挂床治疗；洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢、助听器等。
